Пищевая аллергия или непереносимость: как отличить и что делать родителям?

«У нас аллергия на молоко» — эту фразу педиатры и аллергологи слышат ежедневно. Иногда это действительно аллергия. Но чаще за ней скрывается лактазная недостаточность, функциональная непереносимость или просто совпадение двух не связанных между собой событий.
Разница между этими состояниями принципиальная, и от неё зависит тактика: что исключать, насколько строго, как долго и нужно ли вообще.

Почему путаница возникает так часто Симптомы разных реакций на пищу могут выглядеть похоже: сыпь, покраснение щёк, боль в животе, вздутие, нарушение стула. Родители видят связь между едой и симптомом и делают логичный вывод: «значит, аллергия». Но не каждая нежелательная реакция на еду является аллергической, и подход к ним разный.

Истинная пищевая аллергия: что это такое Пищевая аллергия — это иммунологически опосредованная реакция на пищевой белок. Иммунная система ошибочно распознаёт безвредное вещество как угрозу и запускает защитный ответ.

Наиболее изученный и клинически значимый механизм — IgE-опосредованный: иммунная система вырабатывает специфические антитела IgE к конкретному белку. При повторном контакте с ним происходит выброс гистамина и других медиаторов воспаления, развивается аллергическая реакция.

Характерные признаки IgE-аллергии:

• Реакция возникает быстро — обычно в течение нескольких минут до 2 часов после употребления продукта.
• Симптомы могут включать крапивницу, отёк губ или лица, зуд в полости рта, рвоту, затруднённое дыхание, в тяжёлых случаях анафилаксию.
• Реакция воспроизводима: один и тот же продукт при каждом употреблении вызывает схожие симптомы.
• Иногда достаточно минимального количества аллергена.

Существуют и не-IgE-опосредованные аллергические реакции, опосредованные клеточным иммунитетом. Они проявляются позже (через часы или сутки), чаще в виде желудочно-кишечных симптомов или изменений на коже. Диагностировать их сложнее.
Наиболее частые пищевые аллергены у детей: белок коровьего молока, куриное яйцо, арахис, орехи, пшеница, соя, рыба, морепродукты. Хорошая новость: аллергия к молоку и яйцу у многих детей проходит к школьному возрасту.

Пищевая непереносимость: другой механизм Непереносимость — это реакция без участия иммунной системы. Причины разные: ферментная недостаточность, повышенная чувствительность слизистой, реакция на биологически активные компоненты пищи.

Лактазная недостаточность — наиболее распространённый пример. Фермент лактаза расщепляет молочный сахар (лактозу). Если его недостаточно, лактоза не переваривается, ферментируется бактериями в толстом кишечнике, и возникают вздутие, боль в животе, жидкий стул. Никакого иммунного ответа, никаких антител. Реакция дозозависима: небольшое количество молока может переноситься нормально, а большое — нет. Такие дети, как правило, хорошо переносят твёрдые сыры и йогурты, где лактозы значительно меньше.
Непереносимость глютена бывает двух видов.

Целиакия — аутоиммунное заболевание: иммунная система атакует слизистую тонкой кишки в ответ на глиадин (компонент глютена). Это не аллергия, но и не обычная непереносимость; требует пожизненного исключения глютена.

Нецелиакийная чувствительность к глютену — менее изученное состояние, при котором симптомы при употреблении глютена есть, а маркеры целиакии и аллергии отсутствуют.

Реакции на биологически активные компоненты пищи. В некоторых продуктах содержится гистамин — тот же медиатор воспаления, который выбрасывается при аллергии, только поступающий извне. Его много в ферментированных продуктах: твёрдых сырах, квашеной капусте, солёной и копчёной рыбе, консервах, красном вине и уксусе. У людей с особой чувствительностью употребление таких продуктов может вызывать покраснение кожи, головную боль, зуд или расстройство желудка — без какого-либо иммунного ответа. Схожие реакции описаны на салицилаты, которые в большом количестве содержатся в цитрусовых, клубнике, томатах, мёде и специях. Для детей раннего возраста эти реакции не характерны, но у детей постарше и у взрослых встречаются.

Почему важно различать эти состояния Строгость исключения. При IgE-аллергии к молоку даже следовые количества белка могут вызвать тяжёлую реакцию, исключение должно быть абсолютным. При лактазной недостаточности небольшое количество молочных продуктов с низким содержанием лактозы, как правило, переносится.

Диета кормящей мамы. Если у грудного ребёнка подозревается аллергия к белку коровьего молока, маме рекомендуют исключить молочные продукты. Но если речь идёт о лактазной недостаточности, молоко в рационе мамы не влияет на содержание лактозы в грудном молоке, и исключать его не нужно.

Прогноз. Аллергия к белку коровьего молока у большинства детей проходит к 3–5 годам. Лактазная недостаточность может сохраняться всю жизнь, если она первичная, обусловленная генетически.

Выбор смеси. При аллергии к белку коровьего молока нужна глубокогидролизованная или аминокислотная смесь. При лактазной недостаточности — низколактозная. Это принципиально разные продукты.
Как разобраться: диагностика Кожные прик-тесты и анализ специфических IgE выявляют сенсибилизацию к пищевым аллергенам. Положительный тест означает, что иммунная система «знает» об этом веществе, но не всегда означает клинически значимую аллергию. Интерпретация результатов требует сопоставления с реальными симптомами.

Элиминационная диета с последующей провокацией — наиболее достоверный метод диагностики пищевой аллергии. Продукт исключается на определённый срок, затем вводится вновь под контролем врача.

Диагностика лактазной недостаточности на практике чаще всего клиническая: оцениваются симптомы, их связь с употреблением молока, ответ на ограничение лактозы. В России широко применяется анализ кала на углеводы, однако его диагностические возможности ограничены: тест даёт ориентировочную информацию и требует интерпретации в контексте клинической картины. Генетическое тестирование позволяет выявить предрасположенность к первичной лактазной недостаточности взрослого типа, но не отражает транзиторное снижение активности фермента у грудных детей. Решение о тактике принимается на основании совокупности данных, а не только результатов одного теста.

Антитела к трансглутаминазе и эндомизию — для исключения целиакии.

Когда стоит обратиться к аллергологу
Обратитесь к врачу, если:
• симптомы повторяются после употребления одного и того же продукта;
• у ребёнка появляются крапивница, отёк, рвота или затруднение дыхания после еды;
• приходится исключать целые группы продуктов из рациона;
• есть сомнения, нужна ли лечебная смесь;
• ограничения в питании не помогают или состояние ухудшается.

Чего делать не стоит самостоятельно исключать продукты «на всякий случай» — понятная, но не лучшая стратегия. Избыточные ограничения в питании ребёнка первых лет жизни могут привести к дефициту белка, кальция, витаминов и к замедлению роста. А ещё к напрасному стрессу для всей семьи.

Если вы подозреваете реакцию на какой-то продукт — это повод для консультации, а не для немедленного перехода на специальную смесь или полного отказа от целой группы продуктов.
Вместо заключения «Аллергия» — не универсальный ответ на все нежелательные реакции на еду. За одинаковыми симптомами могут стоять совершенно разные механизмы. Важно понять, с чем именно вы имеете дело и выбрать правильную тактику лечения.

Тарасова Наталия Евгеньевна, педиатр, аллерголог-иммунолог, к.м.н.